Судебно-медицинскую экспертизу теперь проводят в случае отказа по страховым выплатам или из-за несвоевременной госпитализации и оказания помощи. Доказать смерть именно от ковида сложно, болезнь не изучена. Пройдёт время, прежде чем в мире сформируются новые клинические рекомендации. Но и по уже давно известным заболеваниям до сих пор наблюдается достаточно проблем, ведь медицина многое ещё не может объяснить.
Без бумажки…
В первую очередь стоит обратить внимание на документы, которые нужны для судебно-медицинской экспертизы по вопросам качества оказания медпомощи и по вопросам, связанным с ненадлежащим качеством оказания медпомощи. По крайней мере, так советуют представители петербургского Института адвокатуры.
К таким бумагам, например, относится медицинская карта стационарного больного (а не только выписка из неё и справка, потому что в этих документах содержится неполная информация, сформированная на усмотрение лечащего врача, и это не является нарушением). Если пациент лечился в амбулаторных условиях – тоже вся медкарта целиком.
Помимо этого, адвокаты рекомендуют предоставлять судмедэкспертам рентгенологические снимки, диски с МРТ, КТ, а не только заключения врачей по ним. Ведь специалисты будут проводится анализ именно самих снимков, потому что описания могут оказаться некорректными или не содержать того, что нужно и важно. К подобным доказательствам относятся и записи, фотографии УЗИ и эндоскопических исследований, а не только заключения по ним, пленки ЭКГ, протоколы проведённых операций и инвазивных вмешательств. Многое современное оборудования имеет функцию записи, и если она проводилась, важно её получить.
Наконец, потребуется протокол патологоанатомического вскрытия (акт судебно-медицинского исследования трупа).
Безусловно, при проведении экспертизы показания медработников также учитываются, но приоритет остаётся именно за документами. У врачей рекомендуется в первую очередь выяснить моменты, неясные по медицинским документам. Также важно спросить, что было выявлено при осмотре, при операции, если это нигде не отражено.
Вопрос – дело тонкое
При ходатайстве необходимо правильно формулировать вопросы к экспертам. А значит избегать, допустим, формулировки «Правильно ли установлен диагноз?»
Это самая часто встречающаяся формулировка. Она некорректна, потому что дело не в правильности постановки диагноза, ведь стандартов этой правильности не существует. Да, есть международная классификация болезней, но диагнозы там очень общие, и нет клинической спецификации. Плюс врач имеет право ставить несколько диагнозов, а некоторые из них – и под вопросом. Поэтому в данном случае общий диагноз не поможет установить истину.
Неверно спрашивать, следствием чего является установленный диагноз? Потому что диагноз всегда вытекает из мнения врача, основанного на анамнезе. Нужно избегать вопросов-предположений. Скажем, «могло ли», «возможно ли». На такие вопросы всегда будет ответ – «да, могло, да, возможно». В медицине возможно всё, и отрицать ничего нельзя.
Надо уйти от общих вопросов о причинах состояния или заболевания, не применительно к конкретному клиническому случаю. Потому что общее описание патогенеза может не совпадать с тем, которое было в конкретном клиническом случае, и тем, как болезнь протекала у конкретного пациента.
При постановке вопросов всегда необходимо конкретизировать именно ваш клинический случай. Так и только так можно будет получить исчерпывающие ответы по ситуации, в которой вы пытаетесь разобраться. Также необходимо ставить вопрос о степени тяжести причинения вреда здоровью, а именно: «был ли причинен вред здоровью и в какой степени»? Здесь есть нюанс: если человек выздоровел, то степень причинённого здоровью вреда, как правило, не определяется, а благоприятный исход считается положительным итогом.
Оно даст возможность оставлять свои транспортные средства на стоянку в зоне платной парковки. Стоимость разрешения на 1 год - 1800 рублей, на два года - 3600 рублей, на три - 5400 рублей.
Кто виноват?
Самым ключевым вопросом для принятия процессуальных и прочих решений считается вопрос о наличии причинно-следственных связей между действием и бездействием медработника и наступлением неблагоприятного исхода. Это устанавливает экспертная комиссия в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента.
Например, в ходе операции произошла потеря здорового органа. Скажем, была травмирована селезёнка, и её впоследствии удалили. Или всем известные случаи, когда в теле пациента забывают что-то, а потом развивается сепсис и прочее. Могут возникать и специфические вопросы, вроде того, что виноват ли врач, если при протезировании укорачивается конечность. Такие последствия возникают часто, поэтому пациент должен быть предупреждён.
Если это не оговаривалось, и человека не предупреждали до операции, если это вышло непрогнозируемым последствием, то в таком случае необходима судебно-медицинская экспертиза. Привлекать страховые компании тоже можно, но они будут в рамках своих полномочий проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи. И не имеют права отвечать на вопрос, стало ли укорочение конечности следствием эндопротезирования. Это должны выявить судмедэксперты.
Вообще нужно отличать экспертизу качества медицинской помощи. Она проводится экспертами территориального отдела обязательного медицинского страхования и направлена на выявления дефектов для принятия экономических решений, то есть неоплаты конкретных случаев конкретному медучреждению. Сюда относится, например, регламент подписания согласия пациента на операцию – его отсутствие и последствия такого отсутствия полномочен рассматривать эксперт страховой компании.
Отдельно оцениваются случаи экспериментальных операций. Как правило они должны быть все изначально застрахованы на случай неблагоприятного исхода.
Места знать надо
Где проводятся экспертизы по делам о качестве медицинской помощи и где их лучше проводить? Можно обратиться в государственное бюро судебно-медицинских экспертиз, имеющееся в каждом регионе. Можно – в негосударственные экспертные учреждения, имеющие лицензию на этот вид работы (ключевой момент тут – наличие лицензии).
Проводить исследование правомочны специалисты, имеющие соответствующую подготовку – сертификат специалиста по судебно-медицинской экспертизе. При этом экспертизы по врачебным ошибкам носят комиссионный характер. Они проводятся небыстры по времени и имеют ряд организационных сложностей, именно из-за того, что врачебные ошибки выявляются именно комиссией экспертов.
Стоит обратить внимание, что в такой комиссии один участник должен иметь сертификат специалиста по судебно-медицинской экспертизе, а остальные участники – это профильные специалисты, обязанные иметь давать заключение по своему виду деятельности.
Юристы считают целесообразным назначать экспертизы по врачебным ошибкам в другие регионы РФ. Здесь всё очевидно – работает человеческий фактор. Многие врачи в одном городе вместе учились или знакомы, поэтому могут появится этические трудности. А некоторые эксперты даже отказываются участвовать в таких комиссиях.
Эксперты также рекомендуют обратить внимание на особенности экспертизы отравления этиловым спиртом и экспертизы половых преступлений. В первую очередь тут существует четкая и жесткая регламентация всех процедур.
При алкогольном опьянении к ним относятся правила отбора биологических сред (какая биосреда, как производился отбор, как хранилась, как перевозилась). От этого зависит трактовка результатов и их оспаривание. Сюда же следует отнести наличие патологического опьянения, алкогольного делирия, острого алкогольного галлюциноза, острого алкогольного параноида. Эти состояния относятся к острой психиатрии, и установление таких фактов у человека очень важно с судебной точки зрения, потому что оно может повлиять на результат всего дела. Состояния выявляются в ходе судебно-психиатрических экспертиз или психолого-психиатрических экспертиз в госучреждениях.
И ещё – требуется соблюдать правила забора биоматериала от трупа. Здесь, как было сказано выше, нужно смотреть на регламент, нарушение может стать причиной оспаривания результатов экспертиз. Добавим, что нужно обратить внимание также на судебно-медицинскую оценку результатов количественного определения спирта в трупной крови
Что касается судебно-медицинских экспертиз по делам о половых преступлениях, то к ним относятся назначение экспертиз, определяющих психологический статус и возраст потерпевшей (его), а также пол потерпевшей стороны. Это делается в связи с возможным наличием операций по смене пола. К числу таких исследований относится и экспертиза по заражению венерическими болезнями – при сборе документов рекомендуется применять те же правила, что и для анализа оказания медпомощи. Все экспертизы этого направления можно проводить и в негосударственных лечебных учреждениях.
